Tratamiento de la contractura capsular

¿En qué consiste la contractura capsular?

Cuando se inserta una prótesis mamaria, independientemente del tipo que sea (silicona, solución salina…), el cuerpo reacciona mediante la formación de un revestimiento alrededor que actúa a modo de protección, que es lo que conocemos como cápsula. Y la contractura capsular o encapsulamiento mamario es una complicación frecuente en el aumento de pecho por el que la cápsula que rodea el implante mamario se engruesa y endurece. Cuanto más tiempo pasa (sobre todo a partir de 10 años) más posibilidades de que se produzca. La incidencia de contractura capsular está alrededor de un 8%, aunque esta cifra es muy variable porque depende de muchos factores especialmente del tipo de implante (Coroneos CJ, Selber JC, Offodile AC 2nd, Butler CE, Clemens MW. US FDA Breast Implant Postapproval Studies: Long-term Outcomes in 99,993 Patients. Ann Surg. 2019 Jan;269(1):30-36)

La cápsula es una reacción normal al implante mamario y se produce siempre. Habitualmente tiene menos de 1 mm de grosor. Las características de la cápsula dependen también del tipo de envoltura de la prótesis. Precisamente la investigación y desarrollo de diferentes texturas ha ido dirigida a la reducción de la aparición de este efecto adverso.

La cápsula es tejido conectivo formado por fibroblastos, colágeno y células inflamatorias. El proceso habitual es el siguiente:

La superficie del implante busca modular la arquitectura de esta cápsula, permitiendo en mayor o menor grado que las células penetren en los poros. Las prótesis con cubierta que ofrecen mayor integración, son las que a 10 años ofrecen menos contractura capsular (3%).

Con otros tipos de implantes la incidencia de contractura es muy variable, entre 8 y 15%. Hay que tener en cuenta que la probabilidad de contractura capsular dentro de los primeros cinco años es extraordinariamente baja. Hay que esperar más de 10 años para ver un incremento de la incidencia de la misma.

Contractura capsular síntomas

Una de las primeras impresiones es que la mama está más dura, que el implante no es tan depresible como al principio. Esta sensación es la que define la clasificación de Baker de grados de contractura capsular, que van entre I y IV. Se consideran como patológicas y por tanto subsidiarias de tratamiento quirúrgico los grados III y IV.

El otro efecto es la esferificación. La contracción reduce la superficie del bolsillo y hace el implante más redondo. Ecográficamente se aprecia que el implante se pliega sobre sí mismo.

A largo plazo pueden aparecer calcificaciones en la cápsula del implante, un fenómeno típico de algunos estados inflamatorios crónicos.

¿Cuál es la causa de la contractura capsular?

Lo primero que hay que remarcar es que la contractura no supone un rechazo del implante mamario La contractura puede ser uni o bilateral y su aparición no implica una reacción contra la silicona. No existe una causa única, y muchos factores se han visto involucrados en su desarrollo:

• Hematoma o seroma: la presencia de sangre o líquido alrededor del implante puede dar lugar a un endurecimiento capsular
• Rotura del implante: puede ser la causa o la consecuencia de la contractura.
• Envoltura del implante: la texturización parece proteger de la contractura capsular, al menos inicialmente. A largo plazo la cosa ya no está tan clara, porque se han descrito dobles cápsulas en prótesis macrotexturadas.
• Posición: la colocación subglandular está más relacionada con contractura que la subpectoral.
• Incisión: la colocación a través de la areola parece estar relacionada con una incidencia algo mayor. Esto puede estar relacionado con el siguiente punto.
• Contaminación del implante: esta es posiblemente la causa más probable. La glándula mamaria es una glándula subcutánea y en ella existe flora microbiana. Se supone que la superficie del implante puede verse contaminada en algún momento, siendo las bacterias grampositivas (Estafilococo) las más implicadas. Clínicamente hemos visto también casos de desarrollo de contractura capsular tras la lactancia, una fase muy activa de la glándula mamaria.

Nosotros hemos estudiado en nuestras pacientes cómo reducir la posibilidad de contaminación y siempre usamos las siguientes medidas preventivas:

• Usamos clorhexidina alcohólica para preparar la piel, más efectiva que el yodo (Betadine).
• Cambiamos guantes justo antes de colocar los implantes.
• Usamos el Keller funnel, una manga estéril que reduce el trauma y el roce del implante con la piel y el tejido.

¿Cómo puede prevenirse la contractura capsular?

Una de las medidas clásicas es el masaje del implante, pero esta maniobra no debe hacerse en implantes texturados, porque facilita la formación de doble cápsula.

Los ultrasonidos también pueden ser de ayuda tanto para prevenir como reducir la contractura establecida, pero no hay suficiente evidencia científica que demuestre su eficacia.

Parece ser que la medicación antiasmática (inhibidores de leukotrienos) zafirlukast y montelukast pueden ser efectivos para prevenir la reaparición de una contractura ya tratada en pacientes de alto riesgo y como tratamiento en fases iniciales de una contractura capsular, pero todavía no hay ensayos clínicos que avalen este tratamiento de forma evidente. Hay que tener en cuenta que si se toma esta medicación hay que hacerse analítica de transaminasas ya que se pueden ver elevadas. En casos rarísimos se ha descrito fallo hepático con tratamiento con zafirlukast.

¿Cómo es el tratamiento de la contractura capsular?

¿Qué soluciones se le dan a la constractura capsular de mama? Aparte de los ultrasonidos y los inhibidores de leukotrienos, el único tratamiento posible es el quirúrgico. La manipulación de la cápsula mediante compresión forzada (capsulotomía cerrada) está absolutamente contraindicada ante el riesgo real de hematoma intracapsular y de rotura del implante.

La técnica quirúrgica consiste en capsulotomía (cortes en la cápsula para relajarla) o capsulectomía (extirpación) que puede ser total o parcial. En implantes submusculares la capsulectomía total puede ser difícil de practicar porque la cápsula está muy adherida a costillas. En estos casos el riesgo de sangrado o de perforación de la pleura (neumotórax) es muy alto por lo que puede ser preciso dejar cápsula adherida.

Si hay calcificaciones, dadas que éstas pueden interferir en mamografías, se recomienda la capsulectomía total.

Tras la limpieza hay tres posibilidades, como ocurre con la cirugía plástica por rotura del implante:

• No poner implante: en este caso el riesgo es estético, ya que la mama quedará vacía y más o menos descolgada. Requiriendo una
• Poner otro implante. Habitualmente preferimos los de cubierta de micropoliuretano, por su menor incidencia reportada de contractura capsular.
• No poner implante e implantar injertos de tejido graso propio: dará más volumen que sólo quitar el implante, quedado una mama de volumen intermedio entre no poner nada o sustituir el implante por otro.

¿Es urgente realizar este tratamiento?

No, no lo es. La contractura capsular no supone un riesgo para la salud, pero tiene un evidente efecto estético y es claramente incómoda: la mama está dura, dormir boca abajo se hace difícil y a veces hay dolor. Si no se opera hay que hacer controles periódicos, ya que el riesgo de rotura de prótesis con contractura capsular es más alto.

Los cirujanos plásticos de Antiaging Group Barcelona somos especialistas en cirugía secundaria y revisional de la mama. Con más de 25 años de experiencia asistencial y de investigación, somos centro de referencia en la solución de problemas como contractura capsular o rotura de implantes.

Contractura capsular fotos: antes y después