Respuesta a la Sociedad Española de Neurología sobre la cirugía de la migraña

No sólo soy médico, como persona que no se libra de la mundana condición de hombre, soy también paciente, y como tal doy por sentado que la Medicina está a mi servicio y el de todos. Lo doy por sentado, lo siento y lo creo.

Sin embargo, soy médico y desde dentro veo cosas como la que os describo un poco más adelante que me hacen dudar seriamente si aquello que tan vagamente, o interesadamente a menudo, se resume como «comunidad científica internacional» -en sus diferentes especialidades- trabaja conjuntamente en la solución de los problemas de las personas.

 

respuesta a la sociedad espanola de neurologia migrañaQuizás hayan leído un recién comunicado por la SEN (Sociedad Española de Neurología) y el único artículo que acompañan del Cephalalgia, donde, usando el argumento de una «comunidad científica internacional» (no sabemos cuál, ¿la de neurólogos, la de cirujanos, la de astrofísicos?), ponen en duda la validez científica de una cirugía que hemos traído a España y que lleva realizándose en EEUU y otros países desde comienzos del 2000. Aunque no nos citan, es obvio que se refieren a nosotros porque somos la única clínica en España realizando un protocolo modificado -y basado en el procedimiento del reputado cirujano Dr. Guyuron descrito en el año 2001- para la llamada ‘cirugía de la migraña’. No voy a entrar en preguntarme porqué claramente no nos citan o porqué, si fuera cierto su argumento, no denuncian…y no voy a hacerlo porque la respuesta es sencilla y corta: porque no hay argumento científico que valide tal comunicado.

Por supuesto no compartimos en absoluto que una sociedad de médicos especialistas lleve al terreno mediático lo que debería ser un debate científico y directamente opte por la descalificación unilateral a través de los medios, algunos de los cuales a su vez se han tomado sus libertades a la hora de citarnos, algo que además está en manos de nuestros especialistas legales.

Mentiría si no admitiera que sabía que ocurriría este momento. A pesar de la docena de trabajos publicados al respecto desde el 2001, la mayor parte por el Dr. Guyuron en EEUU (también un reputado y eminente cirujano plástico), los neurólogos se han negado a aceptar los resultados y los han denostado por metodología (aquello que entiendan por ‘su’ metodología).

A pesar de lo que refiere la Sociedad Española de Neurología en el comunicado a medios y que repite como un mantra en sus canales online, no existe ningún trabajo ‘científico’ por parte de los neurólogos en este sentido que pruebe de forma ‘empírica y científica’ que los estudios publicados en journals (con exigentes criterios de publicación) sobre los efectos de la cirugía de la migraña no tienen ninguna validez científica.

“Comunidad científica internacional”: yo soy médico, la medicina es una Ciencia, lo que, siguiendo el silogismo, me hace científico. Mi especialidad es la cirugía plástica y reparadora y esto no me pone ningún escalón por debajo de la ciencia. La cirugía es Ciencia. ¿Y qué es Ciencia? Aquello que sigue un método científico: la observación sistemática, medición, experimentación, la formulación, análisis y modificación de las hipótesis.

Respeto profundamente el trabajo de los neurólogos y su autoridad en la materia y estoy absolutamente seguro de que les mueve el bien del paciente y buscan la solución de la migraña. Sería necio pensar lo contrario y uno espera como colega médico y científico que nuestros colegas neurólogos piensen lo mismo de nosotros. Creo que es el neurólogo con interés en migraña quien ha de diagnosticarlos y tratarlos (aunque no todos los neurólogos están interesados en la migraña y el paciente migrañoso no recibirá la misma atención en todos los lados). Estoy convencido además que se ha de empezar con los medicamentos que tienen contrastados (aunque desde hace 15 años que apenas se presentan avances en este terreno). Y me consta que investigan.

No se me ocurriría indicar una cirugía a un paciente con una migraña episódica. Pero resulta que de toda la población migrañosa, un porcentaje no responde o no tolera bien la medicación (que no está exenta de efectos secundarios, algunos incapacitantes). Y resulta que de esta población con migraña crónica algunos presentan un dolor selectivo supraorbitario, en área temporal y en la nuca. Y resulta que sólo se propone la cirugía a los pacientes de este subgrupo que responden de manera clara a la toxina botulínica.

Así que no estamos indicando la cirugía de migraña a todos los pacientes. Lo hemos explicado muy bien desde el principio, para no crear falsas expectativas. Primero evaluamos, después tratamos de determinar la idoneidad del procedimiento y finalmente se propone la cirugía. Todo lo demás es desconocer el protocolo, no haber leído –con atención- qué es lo que hacemos, y generar en nombre de una “comunidad científica internacional” un argumento lleno de falacias. Exigimos el mismo respeto científico que nosotros otorgamos a los neurólogos. No por colegueo, por el mismo número de años de carrera, de MIR, y de historia de las respectivas especialidades.

He planteado a colegas neurólogos realizar estudios en conjunto y no quieren. Es triste que esto suceda. ¿Por qué? ¿Por qué les tiendes la mano y lo rechazan? ¿Por qué no se puede financiar el ensayo dado que no hay ninguna empresa que lo haga? Precisamente en el último congreso de la International Headache Society celebrado en Valencia (14-17 de mayo de este año), había un póster presentado por unos neurólogos de EEUU (Hossein Ansari, MD y Ali Totonchi, MD) que se preguntaban a tenor de los resultados de la cirugía en pacientes seleccionados si no valdría la pena evaluar esa vía (con un estudio liderado por neurólogos, claro; ningún problema en este sentido). Atiendan lo que sucede dentro de sus propios congresos, y a las comunicaciones que vds mismos admiten, porque ya se hablado de cirugía de la migraña en ellos y de los puntos desencadenantes.

Esto no es una cuestión de creencias. Es pura ciencia. Si no, tendrán que explicarme una concatenación de hechos. En 1992 un otorrinolaringólogo, William Binder, descubrió casualmente que la toxina botulínica (el popular Botox) quitaba las migrañas en algunos de sus pacientes que trataba para eliminar las arrugas del entrecejo. Y en 2001, el mencionado Dr. Guyuron publica la observación de que un porcentaje de pacientes intervenidos para la misma finalidad mejoraban. Desde nuestro punto de vista tiene lógica. Bloqueas el músculo corrugador con lo que no hay irritación nerviosa o lo eliminas, con el mismo objetivo. Digamos que esto no es compresión nerviosa. Bueno, pero algo tiene que pasar si estás bloqueando el músculo en estos puntos…llámalo compresión o como desees.

Allergan promueve un estudio clínico llamado PREEMPT en el que se analiza la eficacia de la toxina botulínica, con buenos resultados (hay pacientes que no responden, en cualquier caso, lo que sólo certifica la complejidad de esta enfermedad). Las inyecciones se producen en los siguientes grupos musculares: corrugador, frontal, temporal y occipital incluyendo musculo trapecio. La mayor parte de inyecciones coinciden con la salida de las ramas del nervio trigémino y del nervio occipital. ¿Entonces?

Pero, aunque siguen negando el mecanismo de compresión, los neurólogos se ponen a estudiar el papel de un transmisor llamado CGRP (calcitonin gene related peptide). Se inyecta en personas migrañosas y les produce una crisis. Además es un potente vasodilatador. Los migrañosos tiene más receptores en el sistema trigeminal para este transmisor. Se sabe además que los niveles de CGRP se reduce entre las crisis de migrañas en pacientes que responden a la toxina botulínica. Así que postulan que la acción de la toxina inyectada intramuscular (ojo, no subcutánea o encima del periostio) reduce este péptido y por eso mejora. La toxina botulínica actúa de forma selectiva inhibiendo la liberación de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas. Una parte pequeña de ella (cadena ligera) puede transportarse a nivel central, pero no parece que tenga relevancia clínica. Así que seguramente actúa periféricamente. Yo pienso que si la toxina tuviera un efecto antidolor se debería inyectar subcutáneamente y sería útil en muchas más situaciones dolorosas, pero no es así.

Los cirujanos lo hemos llamado cirugía de migraña y descompresión de puntos desencadenantes. A lo mejor no son nombres afortunados. Pero indiscutiblemente reducen la presión en unas zonas muy definidas en un nervio fácilmente irritable.

La cirugía tiene riesgos, continua el comunicado de la Sociedad Española de Neurología. Pues verán. Pocos. Claro, que esto lo sabemos los cirujanos, que estamos cada día tratando con estas y otras cirugías, en quirófano. Falso sería decir que es 100% segura, cosa que nadie ha dicho. Pero también lo es decir que la medicación para las migrañas es muy segura y que carece de efectos secundarios. Por ejemplo, tuvieron que detener los ensayos sobre unas medicaciones que actuaban contra el antes mencionado CGRP (gepantes) porque eran tóxicos en el hígado. Una correcta aplicación de la toxina (y nosotros como cirujanos también tenemos un amplio historial en saber cómo aplicarla y en qué cantidades para que el paciente pueda llevar una vida normal sin tener un rostro paralizado) y una precisa aplicación de una técnica quirúrgica tienen pocos o nulos efectos secundarios. Pero, como en todo, es importante dominar la técnica.

La cirugía es cara, siguen en el argumentario científico… ¿Y la medicación crónica? ¿Y la toxina? Cada vial de toxina cuesta 250 euros y el protocolo de neurología marca el uso de 1.5 o 2 viales por lado de la cabeza…hagan números. Y se ha de repetir cada 3 meses…

La cirugía, en esos pacientes identificados como idóneos, hace el mismo efecto que el bótox sólo que de forma permanente.

He dedicado 10 años en ir observando y estudiar el tratamiento. No me hubiera lanzado a crear esta unidad sin haber visto los resultados y haberlos contrastado con otros cirujanos, en este caso por ejemplo el Dr. Muelhberger en Alemania. Mi actitud ante la Ciencia es que nos ofrece siempre nuevas posibilidades para resolver el problema a algunos, aunque sean pocos, pacientes. Mi actitud ante la Ciencia es la de una disciplina colaborativa, donde la “comunidad científica internacional” no sólo sirve para afianzar lo que ya sabemos sino para dar cabida a nuevos tratamientos y técnicas, procedan del área de la Ciencia que sea y que sean contrastadas, y con publicaciones en diferentes revistas científicas. Sólo así la Ciencia ha conseguido ser Ciencia, superando las barreras de la resistencia al cambio, luchando contra los intereses comerciales y la cerrazón. Sólo así, se entiende la Ciencia. Desde Herodoto, Galeno, Mendeleyev, Curie…hasta muchos científicos anónimos en sus observatorios, quirófanos, o laboratorios. Lugares donde se hace y se testea Ciencia.

Los cirujanos plásticos somos abiertos, por naturaleza de la especialidad, a la investigación y a la transversalidad. Me gusta traer el ejemplo del primer trasplante renal en 1954, que fue realizado por un cirujano plástico, el Dr. Joseph Murray, quien fue además premio Nobel (1990). O este otro: las células madres derivadas del tejido adiposo, base de la medicina regenerativa y que se usan en todos los laboratorios del mundo y por especialidades tan aparentemente desligadas a la cirugía plástica como la traumatología, fueron descubiertas por cirujanos plásticos (véase en España el caso del cirujano -plástico- Ramón Llull).

Sirva esta reflexión para que algunas «comunidades científicas internacionales» adopten la misma actitud y en caso de no poder hacerlo –por motivos endogámicos o presiones comerciales de la industria farmacéutica, no me compete tales especulaciones- al menos dejen trabajar a otros colegas de la profesión médica hacerlo, con el mismo respeto y metodología que nos exige nuestra condición de ‘científicos’.

Por mi parte, y a buen seguro que hablo por el resto de cirujanos plásticos que hay en el mundo investigando sobre la cirugía de la migraña, tiendo la mano a colaborar en estudios conjuntamente y a debatir nuestros resultados en un foro común. La pregunta es: ¿aceptan o prefieren negarse a investigar?

Si algún paciente con migraña lee esto, que sepa que será tratado con toda honestidad y sin falsas expectativas, y que entienda que es necesario una respuesta por nuestra parte a un comunicado sin ninguna base ni referencia científica y que no entendemos ni en forma ni en espíritu. Tenemos un protocolo de diagnóstico extraordinariamente meticuloso y preciso para saber si la cirugía será una solución o no. Nos interesa tanto a nosotros como al paciente que funcione esta cirugía como lo hace.

Como adenda, un resumen de algunas de las publicaciones científicas al respecto de la cirugía de la migraña y el protocolo de diagnóstico con toxina botulínica:

  • Poggi JT, Grizzell BE, Helmer SD. Confirmation of surgical decompression to relieve migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2008;122(1):115-22.
  • Janis JE, Hatef DA, Reece EM, Mccluskey PD, Schaub TA, Guyuron B. Neurovascular compression of the greater occipital nerve: implications for migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):1996-2001.
  • Guyuron B, Kriegler JS, Davis J, Amini SB. Five-year outcome of surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2011;127(2):603-8.
  • Janis JE, Dhanik A, Howard JH. Validation of the peripheral trigger point theory of migraine headaches: single-surgeon experience using botulinum toxin and surgical decompression. Plast Reconstr Surg. 2011;128(1):123-31.
  • Chepla KJ, Oh E, Guyuron B. Clinical outcomes following supraorbital foraminotomy for treatment of frontal migraine headache. Plast Reconstr Surg. 2012;129(4):656e-62e.
  • Liu MT, Armijo BS, Guyuron B. A comparison of outcome of surgical treatment of migraine headaches using a constellation of symptoms versus botulinum toxin type A to identify the trigger sites. Plast Reconstr Surg. 2012;129(2):413-9.
  • Janis JE, Hatef DA, Hagan R, et al. Anatomy of the supratrochlear nerve: implications for the surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2013;131(4):743-50.
  • Chim, H., Yohannes, E., Miller, R., Reed, D., Chance, M., Guyuron, B. Electron microscopy and proteomics confirm structural changes in nerves affected by migraine headaches but not control nerves. Presentado en el Ohio Valley Society of Plastic Surgeons Annual Meeting 2013, Indianapolis, IN. Ganador del Best Clinical Paper Award. Se puede consultar aquí.
  • Caruana et al.: EHMTI-0068. Facial plastic surgery for migraine therapy: personal procedures. The Journal of Headache and Pain 2014 15(Suppl 1):G6.
  • Mathew PG. A critical evaluation of migraine trigger site deactivation surgery. Headache. 2014;54(1):142-52
  • Kurlander DE, Punjabi A, Liu MT, Sattar A, Guyuron B. In-depth review of symptoms, triggers, and treatment of temporal migraine headaches (Site II). Plast Reconstr Surg. 2014;133(4):897-903.

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Dr. Jesús Benito Ruiz

Director médico y fundador de Antiaging Group Barcelona

Director de AGB, el doctor Jesús Benito es un cirujano de renombre, actual presidente de la AECEP. Miembro de diversas sociedades científicas como la SECPRE y pionero en diversas técnicas quirúrgicas, ha recibido premios y realizado publicaciones de prestigio.