Reconstruccion de mama post mastectomia

¿Cómo volver a recuperar el volumen y la simetría?

El cáncer de mama es el tumor maligno no cutáneo más frecuente y afecta a una de cada diez mujeres. La principal opción terapéutica de esta patología continúa siendo el tratamiento quirúrgico, bien en forma de mastectomía radical o con las técnicas de cirugía conservadora de mama; cualquiera de estas dos alternativas suele resultar en una importante asimetría.

Actualmente sólo a un 15-30% de las mujeres tratadas con mastectomía se les realiza un procedimiento reconstructivo. La reconstrucción mamaria pretende restaurar la simetría de estas pacientes, creando una “nueva mama” con unas características similares en tamaño, forma, contorno y posición a la mama contralateral, corrigiendo el defecto anatómico, preservando la salud y seguridad de la paciente e incluso llegando a tener que realizar un aumento de mamas.

Recientes estudios indican que la reconstrucción mamaria es segura, no retrasa el tratamiento coadyuvante ni la detección de la recurrencia tumoral.

¿Cuándo se puede realizar una reconstrucción mamaria?

El proceso reconstructivo se puede iniciar en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía (mastectomía con reconstrucción inmediata) o en cualquier momento después de la misma (reconstrucción diferida). Asimismo, la reconstrucción se puede realizar usando una prótesis de gel de silicona (Reconstrucción con Implante), usualmente precedido por el uso de un expansor tisular; usando los propios tejidos de la paciente (Reconstrucción con tejidos autólogos) o una combinación de tejidos autólogos más implante.

Tradicionalmente la reconstrucción mamaria se ha realizado de manera diferida. Sin embargo, la creciente evidencia de los beneficios y en particular de la seguridad del procedimiento desde el punto de vista oncológico hacen que actualmente la reconstrucción inmediata sea la 1ª opción en muchos clínicas.

¿Qué ventajas mastectomía con reconstrucción inmediata?

Las ventajas de la reconstrucción de mamas inmediata incluyen reducción en costos, resultados estéticos superiores y menos afectación psicológica que las pacientes a las que se realiza reconstrucción diferida. No todas las pacientes son buenas candidatas para la reconstrucción mamaria inmediata; es una excelente opción para mujeres con estadios tempranos de la enfermedad (Estadios 1 y 2). Es esencial trabajar con un equipo cirujano familiarizado con el proceso reconstructivo en el momento de la mastectomía.

¿Qué es la reconstrucción mamaria diferida?

Algunas mujeres están tan abrumadas por el diagnostico de cáncer de mama y toda la información que tienen que asimilar sobre alternativas terapéuticas del cáncer, posibles terapias coadyuvantes, factores pronósticos y ultimar detalles domésticos y laborales, que no se encuentran en condiciones de tomar una decisión sobre el proceso reconstructivo; en este tipo de casos, probablemente la mejor alternativa sea realizar una reconstrucción diferida, dedicándole toda la atención inicial al proceso de erradicación del tumor.

La reconstrucción mamaria diferida, definida como el proceso reconstructivo que se inicia después de la mastectomía, puede iniciarse en cualquier momento una vez las heridas hayan cicatrizado y la terapia coadyuvante se haya administrado.

¿Qué técnicas de reconstrucción mamaria existen?

1. La reconstrucción con expansor y prótesis.

Esta técnica suele implicar mínimo dos intervenciones, en la primera se procede a la colocación de un expansor tisular, ya sea de manera inmediata tras la mastectomía o diferida. Una vez las heridas han cicatrizado procedemos a rellenar el expansor gradualmente cada 1 ó 2 semanas. Entre 3 y 6 meses después de la colocación del expansor procedemos al segundo tiempo quirúrgico en el cual recambiamos el expansor por una prótesis anatómica de gel de silicona.

¿Para quién está indicada?

Pacientes con mamas pequeñas y que no desean la reconstrucción con tejidos autólogos ya sea porque no quieren cicatrices adicionales de la zona donante o porque prefieren un tratamiento más simple y con un periodo de recuperación postoperatorio más rápido.

¿Cuándo no se aconseja?

Pacientes con colgajos cutáneos muy delgados tras la mastectomía, en los cuales se debe valorar la utilización de un colgajo de latissimus dorsi. Una contraindicación relativa, para algunos autores absoluta, es la radioterapia previa, ya que incrementa la incidencia de complicaciones.

¿Qué ventajas tiene?

La piel expandida es sensible y tiene las mismas características en cuanto a color y textura de la piel adyacente. Evita la morbilidad de una zona donante. El tiempo quirúrgico y de recuperación postoperoria es más corto. Es técnicamente fácil.

¿Qué desventajas tiene?

El tiempo total de la reconstrucción es más largo (colocación del expansor, expansión gradual del mismo y recambio por la prótesis definitiva), requiere una segunda operación para recambia el expansor por la prótesis, finalmente el resultado no suele ser tan natural, con falta de ptosis y con un envejecimiento distinto al de la mama contralateral.

¿Qué complicaciones podrían darse?

Las complicaciones agudas incluyen exposición del implante, infección, malposición y ruptura, se presentan en un 20% de los casos aproximadamente (en el caso de radioterapia previa el porcentaje de complicaciones puede incrementarse hasta un 60%) y suelen requerir la extracción del implante; además pueden presentarse seromas o hematomas. La principal complicación a largo plazo es la contractura capsular, que se presenta en el 3% de las pacientes y consiste en un exceso de tejido cicatricial alrededor del implante que causa deformidad visible.

2. La reconstrucción con tejidos autólogos

2.1. Colgajo de Latissimus Dorsi

Es un colgajo muy útil dada la proximidad con la zona a reconstruir, puede ser utilizado tanto en reconstrucciones parciales de defectos secundarios a tumorectomías o cuadrantectomías, o en la reconstrucción de una mastectomía radical ya sea para cubrir un expansor o directamente una prótesis.

¿Para quién está indicada?

Esta técnica está indicada en el caso de fracaso previo de reconstrucción con implantes o con otro colgajo, reconstrucción parcial de un defecto de mastectomía o nodulectomía, pacientes obesas o extremadamente delgadas en la cuales está contraindicado el colgajo DIEP. Pacientes con colgajos cutáneos muy delgados tras la mastectomía para cubrir un implante.

¿Cuándo no se aconseja?

Intervenciones previas que puedan haber lesionado el pedículo vascular toracodorsal, como toracotomías, patologías asociadas importantes.

¿Qué ventajas tiene?

Permite la reconstrucción con un implante en un solo tiempo quirúrgico. No requiere habilidad microquirúrgica. Recientemente se puede combinar con injertos de grasa propia y no requiere implante de silicona.

¿Qué desventajas tiene?

Deja una cicatriz importante en la zona espalda, especialmente si se incluye piel en el colgajo. Las complicaciones inherentes a la colocación de un implante.

¿Qué complicaciones podrían darse?

Las más importantes son las relacionadas al implante, como el riesgo de rotura, desplazamiento, contractura e infección. En la zona donante se pueden presentar hematomas, seromas o cicatrices inestéticas. Existe también riesgo de necrosis parcial o total del colgajo.

2.2. Colgajo miocutáneo transverso de recto abdominal (TRAM)

• TRAM pediculado
• TRAM microvascularizado
• Colgajos de perforantes: Colgajo DIEP ,Colgajo SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator Flap)

El colgajo DIEP (acrónimo de Deep Inferior Epigastric Perforator) es el más usado. Podemos transferir todo el tejido sobrante del abdomen (como si se tratara de una dermolipectomía abdominal) para crear una mama completamente natural. Todo el tejido vive gracias  a la red vascular de las ramas de la arteria epigástrica inferior.

La gran ventaja de este colgajo es que lesiona muy poco la pared abdominal (en comparación al TRAM) y la cicatriz que deja es como el de una abdominoplastia.

La desventaja es que requiere microcirugía y que es una intervención larga, de unas 6 horas.

¿Qué es la reducción mamaria y tumorectomía?

En pacientes con mamas grandes y tumor localizado es posible adaptar de forma segura el patrón de reducción mamaria para tratar carcinomas en todas las regiones de la mama. Podemos elegir entre los diferentes tipos de pedículos para que el tumor este localizado en el lugar habitual de exéresis del patrón de reducción, lo cual nos permite extirpar el tumor con unos márgenes amplios y obtener un resultado estético similar al de la reducción mamaria convencional. Las indicaciones son las mismas de la cirugía conservadora de mama (tumores hasta 4 cm.) y debe ser seguida siempre por radioterapia coadyuvante. Se realiza una reconstrucción inmediata incluso preservando el complejo areola pezón que puede ser pediculado o como injerto libre según los casos con un resultado estético adecuado. Al reducir la mama contralateral, además de lograr la simetría se disminuye el riesgo de cáncer en la mama contralateral. La recuperación es similar al de una reducción mamaria estándar, con lo cual se disminuye el tiempo total del tratamiento. La principal desventaja es que al tratar las dos mamas hay riesgo potencial de complicaciones en las dos mamas. Debido a la complejidad de algunas intervenciones hay mayor riesgo de necrosis cutánea que en la mamoplastia de reducción convencional.

¿Qué es la reconstrucción mamaria con injertos de grasa autóloga?

Los injertos de grasa han demostrado ser de gran utilidad en cirugía cosmética y recientemente se ha descrito su aplicación para el tratamiento de las secuelas de cirugía conservadora de mama y para mejorar los resultados de la cirugía reconstructiva. Es un proceso simple, seguro y reproducible que utilizamos actualmente de manera sistemática en nuestras pacientes para perfeccionar el resultado final, independientemente de la técnica de reconstrucción utilizada.

Se puede emplear para mejorar el resultado inestético de una cirugía conservadora, para regularizar superficies en pacientes reconstruidas mediante implantes, disminuyendo el rippling (arrugas) e incluso disminuyendo el grado de contractura capsular; se pueden utilizar también regularizar superficies en pacientes reconstruidas con tejidos autólogos. En la actualidad estamos realizando reconstrucciones más amplias en varios tiempos e incluso podemos conseguir realizar toda la reconstrucción mamaria con injertos de grasa.

La grasa se obtiene mediante liposucción manual con jeringas de 10cc y con una cánula especial para preservar la viabilidad de los adipocitos. Posteriormente se procede al centrifugado de la misma separando el componente hemático de la grasa viable, la cual es transferida a jeringas de 1cc e infiltrada con una cánula especial realizando microtúneles siguiendo la técnica Coleman.

¿Qué es el tratamiento de la mama contralateral?

Una vez el defecto de la mastectomía ha sido reconstruido, nuestro próximo reto es lograr la simetrizacion de la mama contralateral

Las opciones que tenemos para lograr esta simetría son la reducción mamaria, mastopexia, aumento mamario o una combinación de las anteriores técnicas. Estas opciones deben ser discutidas con la paciente antes de iniciar el proceso reconstructivo y se pueden realizar en el mismo acto quirúrgico o de manera diferida. Somos partidarios de efectuar el tratamiento de la mama contralateral en la primera maniobra quirúrgica para que la paciente obtenga la simetría lo antes posible.

¿Qué supone la reconstrucción de complejo areola pezón?

El paso final en la reconstrucción mamaria es la reconstrucción del complejo areola pezón. Habitualmente se realiza en tiempos de 6 a 8 semanas después de la reconstrucción. Las opciones más utilizadas para reconstruir la areola es el tatuaje. Finalmente el pezón puede ser reconstruido usando colgajos locales, teniendo en cuenta que hay una importante pérdida en proyección en el postoperatorio, casi del 40%, por lo cual se debe hipercorregir inicialmente.