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Aumento de mamas: preguntas frecuentes

Porque recibimos en consulta muchas mujeres con muchísimas dudas. Porque leemos (y muchas veces tratamos de ayudar) en muchos foros multitud de dudas o creencias, que pueden llegar a conclusiones erróneas o malas prácticas, hoy he decidido responder a las preguntas frecuentes del aumento de mamas, y desmontar los mitos. Espero que sea de utilidad.

1. Debo cambiarme los implantes cada 10 años.
Todos los fabricantes de prótesis mamarias a nivel mundial ofrecen garantías por defecto de fabricación que varían desde 10-20 años a una garantía de por vida. Pero esto no significa que los implantes deban reemplazarse por otros pasado este tiempo si no dan problemas. Tampoco es cierto que los implantes deban cambiarse cada 7-8 años (u otras cifras que se oyen o leen). Un 2% de los implantes cohesivos están rotos a los 10 años (un estudio de P. Heden en Suecia). Tampoco podemos asegurar que el implante dure toda la vida. Es posible que a lo largo de la vida de la mujer el implante deba ser cambiado al menos una vez. Es decir que podemos mantener con total seguridad las prótesis en nuestras mamas hasta que se detecte que existe un criterio médico para cambiarlas.

2. Las prótesis pueden explotar en los aviones.
El mito más popular. Si eso fuera así, ¿no han pensando que todas las prótesis que llegan a nuestras clínicas llegarían rotas? Y no es así. Las prótesis se fabrican bajo los más estrictos controles de seguridad y se transportan vía aérea desde Alemania, Irlanda, Estados Unidos…

3. No puedo realizar deporte tras la operación.
Durante el primer mes es recomendable no realizar deporte intenso. A partir de entonces y siempre que el proceso de recuperación haya sido correcto se puede practicar deporte con un buen sujetador. En pacientes que hacen ejercicio intenso puede ser recomendable poner los implantes encima del músculo pectoral, para evitar que éste deforme o desplace la prótesis.

4. No puedo dar de mamar a mis futuros hijos.
En la intervencion independientemente de la vía de acceso para colocar la prótesis nunca se corta la comunicación de los conductos galactóforos al pezón. Es decir, no imposibilita la lactancia materna en un futuro.

5. Se nota perfectamente quien lleva prótesis y quién no.
Depende. Según el tipo de mama que se tenga previamente y el tipo de implante así como el volumen son factores determinantes para el resultado tras la intervención. En cualquier caso, es más fácil de detectar con la mujer tumbada.

6. Puede haber rechazo de los implantes.
Las prótesis mamarias no se rechazan. Lo que puede ocurrir es una contractura capsular que es una cicatriz alrededor del implante más gruesa de lo normal. Según el grado de contractura en ocasiones es necesaria la reintervención.

7. Las cicatrices para colocar los implantes se pueden borrar.
Ojalá. En general las cicatrices son “casi imperceptibles” pero siempre que incidimos con un bisturí sobre la piel, ésta responde con una cicatriz cutánea. Existen cremas y apósitos para mejorar el aspecto durante el proceso de cicatrización.

8. Realizar una intervención de aumento mamario es fácil y rápido.
Es un error pensar que esta intervención no entraña ningun riesgo. Simpre que se entra en un quirófano existe un riesgo potencial que aunque mínimo, existe. Es muy importante acudir a un profesional cualificado y que vaya a realizar la cirugía en un centro acreditado. En cualquier caso, el índice de complicaciones ronda el 1-2%.

9. Con el implante la mama es más difícil la detección de posibles tumores.
Hay estudios que muestran que la prótesis puede dar lugar a un 10% de falsos negativos en las mamografías. Esto quiere decir que es posible que se necesiten pruebas complementarias como la Resonancia Magnética para el diagnóstico. Pero también es cierto que la prótesis empuja a la glándula y es más fácil detectarse un nódulo a la palpación. Se ha comprobado que no existe ninguna diferencia en cuanto a supervivencia y pronóstico en mujeres con cáncer de mama, con o sin prótesis previas al tratamiento del cáncer. Las prótesis no aumentan el riesgo de tener cáncer. En el mundo occidental un 10% de mujeres pueden desarrollar cáncer en su vida.

10. Las prótesis anatómicas se giran.
Y las redondas. Lo que ocurre es que si una prótesis anatómica gira la forma de la mama cambia. Es muy raro que esto ocurra, alrededor de un 2-3%. Las causas pueden ser que la pared del implante no se ha fijado bien al tejido que la rodea, o que el bolsillo sea demasiado grande.

¿Quieres un aumento de pecho? No dudes en pedir consulta con nosotros, en Barcelona o Madrid, y podrás resolver todas tus dudas con nuestro equipo de cirujanos.

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14 / Jun
Cintia dijo…
Hola, mi consulta es la siguiente fui mama hace un año y 3 meses y todavia tengo leche, pero mi hijo ya no toma el pecho, eso es un impedimento para operarme?
Responder
04 / Jul
NOELIA dijo…
Hola, me opere hace 3 semanas de mamoplastia de aumento, la primera semana todo bien pero de unos dias hasta ahora siento como se mueve algo en mi pecho izquierdo como si se moviera mi protesis, estoy suer preocupada, llame a mi cirujano se lo comente y este me ha dicho que puede ser a que quede algo de liquido de la imflamacion y haga que resbale la protesis pero que para nada me preocupe.
¿¿ME PODEIS DECER SI ESTO DESAPARECE ?
Responder
1. 05 / Jul
  AGB dijo…
  Estimada Noelia,
  Muchas gracias por su visita a nuestra web.
  Normalmente desaparece solo. En cualquier caso siga las instrucciones de su cirujano y confíe en su criterio, igual que en el momento de la intervención.
  Espero haber podido ayudarla.
  Reciba un cordial saludo.
  Dr. Benito.
  Responder
01 / Oct
Stephanie willoghby dijo…
Tengo una cirujía de aumento de mamas, y desde entonces una está más dura que la otra. El médico me dijo que me hiciera masajes 5 mins. diarios, esto desde el 2007 y no veo mucho resultado. Desafortunadamente ya no puedo ver a mi médico porque vivo en el extranjero, no quisiera una reintervención, ¿pero será necesaria, o hay manera de que la mama que se siente dura se suavice?
Responder
1. 02 / Oct
  AGB dijo…
  Hola,
  Es probable que lo que usted tenga sea una contractura capsular. Si esto es así, la única solucion es quirurgica, extirpando la cápsula y seguramente cambiando el implante.
  Saludos cordiales.
  Dr. Jesús Benito.
  Responder
08 / Oct
maria gracia dijo…
hola hace un año me hice un aumento de pecho y rrecientemente en uno de mis pechos me siento como un chipotito como si fuera una bolsita de aire y la siento ligeramente levantada en el area del escote´ esto que podria ser¨?
Responder
1. 10 / Oct
  AGB dijo…
  Estimada Maria,
  Gracias por visitar nuestra web. En cuanto a tu pregunta, te recomendamos que visites al cirujano que te operó.
  Saludos cordiales.
  Equipo AGB.
  Responder
24 / Oct
rosario dijo…
A partir de los cuantos años me puedo poner implante de mama? Yo me quiero poner a lo 16.
Responder
26 / Oct
maira parra dijo…
Me cambie las protesis PIP por protesis CUI, el dia 5 de octubre de 2012. ya han pasado 21 dias y tengo mucha inflamacion y dolor. esto es Normal????
agrezco su respuesta….
Responder
1. 31 / Oct
  AGB dijo…
  Estimada Maira,
  Lo mejor es que consulte a su cirujano ya que el sabe el tipo de intervención que ha realizado. Según el procedimiento técnica utilizados, puede tener más o menos inflamación.
  Saludos.
  Dr. Benito.
  Responder
11 / Nov
lily dijo…
estoy operada de aumento de senos pero mi protesis me quedaron altas ya tengo 25 dias de operada,cree q debo operarme de nuevo para corregir, gracias
Responder
1. 12 / Nov
  AGB dijo…
  Hola Lily,
  Esto es algo que has de consultar a tu cirujano.
  Normalmente las prótesis bajan con el tiempo, aunque se les puede ayudar con una banda elástica en la parte superior de la mama.
  Saludos cordiales,
  Dr. Benito.
  Responder
14 / Nov
sonia dijo…
hola yo me opere hace 6 años y he tenido dos niñas a ninguna le e dado pecho pero se me a quedado el pecho caido y vacio esto entra en la garantia me lo pueden solucionar.gracias
Responder
1. 14 / Nov
  AGB dijo…
  Hola Sonia,
  Pues se puede solucionar pero no entra en la garantía ya que los cambios que se producen en la mama con la edad, embarazos, etc no tienen nada que ver con el procedimiento inicial ni con los implantes. Esperamos haber resuelto su duda.
  Saludos cordiales,
  Dr. Benito Ruíz.
  Responder
21 / Nov
natalia dijo…
hola, me opere hace 13 dias, a la vista es como que la protesis no quedo centrada en el pezon. el medico dijo que tiene que bajar y que ayude con masajes en la parte de arriba. estan colocadas debajo del musculo graciaas
Responder
1. 21 / Nov
  AGB dijo…
  Estimada Natalia,
  En casos como el tuyo, nuestro consejo es que debéis seguir las instrucciones del cirujano que os operó.
  Saludos cordiales.
  Equipo AGB.
  Responder
27 / Nov
loreley dijo…
me opere los pechos a mediados de abril…me parece demasiado para mi cuerpo…soy delgada y me puso 450 cc…me arrepiento no puedo hacer nada por cambiar a un talle menos? estoy re acomplejada…me agarra depresion !!! una respuesta favorablee…
Responder
1. 28 / Nov
  AGB dijo…
  Hola Loreley,
  Lo que puedes hacer es reintervenirte y ponerlas más pequeñas.
  Si necesitas más información quieres pedir una cita puedes hacerlo rellenando el siguiente formulario de contacto.
  Un saludo.
  Dr. Jesús benito.
  Responder
28 / Nov
natalia dijo…
Buenas tardes, estoy operada desde el 8 de noviembre, todo marcha bien, salvo que hasta hace unos días me dolia la axila derecha, ahora ya no, pero siento un tirón en el brazo duele levemente pero el otro esta perfecto. quería saber si es normal sentir eso, si bien no es fuerte ni nada quiero saber. estoy operada por detrás del musculo. saludos y espero su ayuda!!!
Responder
1. 29 / Nov
  AGB dijo…
  Hola Natalia,
  Muchas gracias por tu visita. A priori es normal que notes tirantez después de la operación, sobre todo si la prótesis es submuscular.
  En cualquier caso, si notas cualquier otra anomalía, te aconsejo que vayas a que te examine el cirujano que te operó, él podrá decirte si va todo bien.
  Sentimos mucho no poder prestarte más ayuda.
  Saludos cordiales,
  Dr. Jesús Benito.
  Responder
11 / Dec
elena diaz dijo…
Quisiera saber si puedo sustituir mis protesis,reducir el tamaño de mis areolas y lavantar 4cm mi pecho con una mastopexia periareolar (quiero evitar a toda costa la T) y cuanto me podria costar.GRACIAS.
Responder
1. 12 / Dec
  AGB dijo…
  Estimada Elena,
  Muchas gracias por su visita a nuestra web.
  En cuanto a su pregunta, que con una periareolar es difícil levantar los 4 cm, casi siempre se necesita, al menos, la cicatriz vertical. Pero en cualquier caso habría que valorarla en la consulta. Si le interesa puede pedir cita rellanando el siguiente formulario de contacto.
  Saludos cordiales.
  Responder
29 / Dec
celica dijo…
solo k yo me kiero poner ahumento de pechos y kiero saber en cuanto salen y una piposcultura gracias
Responder
1. 31 / Dec
  AGB dijo…
  Hola,
  El coste depende de la lipoescultura, concretamente de las áreas a tratar. El aumento de mamas es a partir de 4900 euro, en función de la técnica y tipo de prótesis.
  Saludos
  El Equipo AGB
  Responder
08 / Jan
jennifer hernandez dijo…
quiero aumentar de mamas , quisiera saber como hacer y que debo hacer para esto. y que clase de exámenes me hacen y si todo va incluido o los exámenes va por aparte de lo que vale el aumento gracias
Responder
29 / Jan
ximena pezoa dijo…
me opere hace 8 meses , al 5 mes mi pareja apreto muchos mis senos y me dolieron fui al cirujano y me dijo que tuviera cuidado y despues la protesis se me dio vuelta y fui de nuevo al cirujano y me dijo que el saco estaba grande pero esa responsabilidad de quien es?, es muy incomodo y quiero saber que puedo hacer.
muchas gracias.
Saludos cordiales.
Responder
1. 30 / Jan
  AGB dijo…
  Hola
  Las prótesis pueden girar. Esta es una complicación reconocida de los implantes. Se puede intentar girar en la consulta y llevar un sujetador
  durante un mes. Si no funciona es posible que haya que reintervenir.
  Consulte con su cirujano de confianza, o pida cita con nosotros porque tendríamos que verla en consulta,
  Un cordial saludo
  Dr. Benito
  Responder
07 / Feb
carmen rojas dijo…
Se puede hacer un aumento de senos en presencia de nodulos?
Responder
1. 08 / Feb
  AGB dijo…
  Hola Carmen
  Sí que se puede aunque ha de ser en posición submuscular para que permita un buen control por mamografía y ecográfico. En cualquier caso es recomendable que consulte a su ginecólogo.
  Un cordial saludo
  Dr. Benito
  Responder
18 / Feb
gema dijo…
tengo una duda ,haber estoy operada de columna por escoliosis seria perjudicial para mi columna la operacion de aumento de mamas
Responder
1. 18 / Feb
  AGB dijo…
  Hola
  No, siempre que el volumen sea el adecuado y proporcionado a las medidas de la mama. Un exceso de volumen si podría repercutir en la espalda
  Un cordial saludo
  Dr Benito
  Responder
19 / Feb
JOSE dijo…
BUENOS DIAS QUIERO
Responder
22 / Feb
yrojas dijo…
hola, me opere ya hace 2 meses mamoplastia de aumento 395 cc redondas perfil alto submuscular, desde el primer momento me note la areola muy abajo, a lo largo de estos meses he notado poca diferencia ya q el cirujano dijo q tenian q bajar, pero ya llevo 1 mes usando la banda elastica y la verdad es q las veo como caidas o vacias x la parte de abajo, seria necesario reintervenirme? de ser asi cuanto tiempo tendria q esperar para hacerlo? gracias de antemano
Responder
1. 25 / Feb
  AGB dijo…
  Hola yrojas
  No podemos ayudarle al no tener la información de cómo eran las mamas antes de operarse ni de la técnica usada por el cirujano, así que le recomiendo que le consulte a él/ella. Cada cirujano tiene su protocolo en estas situaciones.
  Saludos cordiales
  Dr. Benito
  Responder
01 / Mar
Daniela Semprun dijo…
hola Dr. tengo una gran pregunta primero que todo me siento muy triste por que me opere hace un mes y no quede conforme con los resultados porq las protesis me quedaron muy arriba aparte una mas arriba que otra y me gustaria saber si eso fue por culpa de Dr. por mala praxis?
Responder
1. 01 / Mar
  Daniela Semprun dijo…
  hola Dr. tengo una gran pregunta primero que todo me siento muy triste por que me opere hace un mes y no quede conforme con los resultados porq las protesis me quedaron muy arriba aparte una mas arriba que otra y me gustaria saber si eso fue por culpa de Dr. por mala praxis ?
  que me recomienda que espere un poco mas para ver los resultados o me opero de nuevo?
  Responder
03 / Mar
belarmina gonzalez dijo…
me canbie protesis hase un mes y medio por un encausulamento en el ceno derecho y estoy sintiendo lo mismo mi ceno derecho esta mas duro que el isquierdo por lo que estoy muy preocupada y nose hacer
Responder
1. 04 / Mar
  AGB dijo…
  Estimada Belarmina
  Gracias por visitar nuestra web. En su caso le recomendamos consulte directamente con su cirujano de confianza y confie en su criterio,
  Saludos cordiales
  El equipo de AGB
  Responder
10 / Mar
gladys elizabeth muñoz dijo…
hola ..estoy operada d protesis mamarias hace 5 años..ahora comence c un dolor e inflamacion en una d las mamas..fui al mastologo y al cirujano y me realice todos los estudios..sale q la protesis derecha q es la que esta d mayor volumen y medio afiebrada tiene doble contorno…tendre q cambiarmelas ?? tiene garantia?? muchas gracias
ahh en mis mamas no tengo nada,,
Responder
1. 11 / Mar
  AGB dijo…
  Hola Gladys,
  En estos casos recomendamos consulte con su cirujano de confianza, que es quien puede solicitarle las pruebas y quien conoce su operación y los resultados.
  Saludos cordiales
  El equipo de AGB
  Responder
03 / Apr
chirstian lomas dijo…
hola, yo me quiero quitar toda la glandula mamaria para prevenir el cancer, no pienso tener hijos, mi duda es, que sentire o si hay riesgos o consecuencias por hacer eso…
Responder
1. 04 / Apr
  AGB dijo…
  Hola,
  La mastectomía profiláctica se recomienda únicamente en mujeres con una fuerte historia familiar, o que tienen BRCA positivo (mutación que favorece el desarrollo de cáncer) o que han tenido uno y quieren prevenir la aparición de otro en la mama sana. La cirugía tiene sus riesgos en cuanto a complicaciones con la piel o con los implantes y aunque reduce considerablemente el riesgo de cáncer, no lo elimina al 100%.
  Recibe un cordial saludo
  Dr. Benito
  Responder
04 / Apr
Batriz dijo…
hola,me opere hace unos meses de mamoplastia de aumento y mastoplexia,pero desde hace tiempo la piel de un pecho me ha cedido mas y se ve mas caido,tambien se gira la protesis,puede ser que el bolsillo sea grande o por que la piel haya cedido?gracias
Responder
1. 08 / Apr
  AGB dijo…
  Hola
  Estoy tendría que valorarlo su cirujano de confianza. Pero puede pasar que sean las dos cosas…en cuyo caso hay que reintervenir para cerrar el bolsillo y ajustar
  la piel sobrante.
  Saludos cordiales
  Dr. Benito
  Responder
  1. 08 / Apr
    Batriz dijo…
    y en el caso de que haya que volver a intervenir quien corre con los gastos?
    Responder
    1. 09 / Apr
      AGB dijo…
      Hola
      Tenemos un seguro con ISAPS que cubre toda la cirugía correctiva y posibles complicaciones durante un año, por ejemplo en el caso de contractura capsular. Con este seguro, la paciente puede elegir qué cirujano, nosotros o bien cualquier otro de la ISAPS y sin ningún coste añadido. Si bien, las complicaciones son infrecuentes, queremos ofrecer toda la seguridad y confianza posible a nuestras pacientes.
      Cualquier duda adicional que tengas, estamos a tu disposición,
      Saludos cordiales
      El equipo de AGB
21 / Apr
María Bernal Cervantes dijo…
Por favor requiero q me digan cuantos cc tienen mis protesis de 375 gramos marca natrelle? Si no estoy satisfecha con el tamaño cuanto debo esperar para cambiarlas?
Me opere 24 marzo,
Mido 1.69 peso 77 kgs estoy pasada de peso puede ser q por eso me vea poco volumen?
Espero respuesta gracias…saludos
Responder
1. 24 / Apr
  AGB dijo…
  Estimada María
  En este post de la Dra. Manzano puedes ver la relación de los cc y gramos en un implante de mama. Por otro lado, respecto a la otra duda que tiene, a partir de los 6 meses de la primera operación ya se puede reintervenir.
  Un cordial saludo
  Dr. Benito
  Responder
22 / Apr
Elizneth Flores dijo…
La protesis mamaria se puede introducir por el ombligo? o por alguna otra parte del cuerpo dónde la cicatriz non sea visible?
Responder
1. 24 / Apr
  AGB dijo…
  Hola
  La cicatriz menos visible es la axilar. La del ombligo sólo sirve para prótesis de suero y practicamente ya no se usa.
  Un cordial saludo
  Dr. Benito
  Responder
26 / Apr
Zahary godoy dijo…
Hola tengo dos años operara al
Cumplir un año con las protesis quede embarazada actualmente
Mis senos están caídos y no siento mis
Protesis esto es normal !?? Y los senos se reducen al dejar de amamantar!? Gracias
Responder
1. 29 / Apr
  AGB dijo…
  Hola
  Las mamas aumentan de tamañao en el embarazo y por eso no se nota. Puede ser que pierda un poco de volumen y los pechos caigan algo una vez que deje la lactancia, pero las prótesis mantendrán más o menos el mismo volumen que tenía tras la operación.
  Saludos cordiales
  Dr. Benito
  Responder
29 / Apr
lucia dijo…
Hola, llevo trece dias operada y el pecho izquierdo va fenomenal y el pecho derecho me supuro un poco la herida cuando me quitaron el jueves pasado los primeros puntos y mi cirujano dice que es un poco infectada pero que no pasa absolutamente nada y estamos a lunes y tengo el pecho inflamado un poco y la protesis por dentro parece que se mueve y cuando me levanto y me acuesto me duele como si le costara aconstumbrarse a levantarse y acostarse la forma esta mejor y aveces por pequeños momentos como si me axfisiara levemente la protesis y el jueves este me quitan el resto de puntos …..mis protesis son allergan inspira trf,,,, todo esto es normal????estoy un poco preocupada,,,,,,,, saludos
Responder
02 / May
Luna dijo…
Buenos días,
Llevo año y medio operada de un aumento de pecho.
El izquierdo lo lelvo genial.. blandito y ni lo noto.. en cambio el derecho lo noto mas duro que el otro, y a veces cuando hago esfuerzos (al torcer la fregona por ejemplo) me noto algo la protesis, como si se engarrotara. No es molestia ni dolor, simplememente noto algo.
Me preocupa bastante, además de que uno de ellos este mucho mas blandito que el otro peho. Es normal?
Gracias y saludos.
Responder
02 / May
Melina dijo…
Yo tengo displasia mamaria, mucha. Puedo aumentarme las mamas igual? perjudica algo? hay algun riesgo? gracias!!
Responder
1. 06 / May
  AGB dijo…
  Hola Melina
  A priori no hay ningún problema en aumentarse el pecho con displasia mamaria, pero dado que normalmente han de hacer vigilancia estrecha lo mejor es que consulte a su ginecólogo. Con los implantes la mamografía requiere una exploración más exhaustiva y aún así hay un 10% de falsos negativos. En su caso habría que poner el implante detrás del músculo para que le resulten más fácil la interpretación de la mama en el diagnóstico por imagen.
  Si lo desea, una vez consulte a su ginecólogo/a de confianza, puede visitarme en consulta y valoramos la situación.
  Un cordial saludo
  Dr. Benito
  Responder
10 / May
lucia dijo…
Hola, me opere hace dos dias y cuando me toco la parte del pezon y alredeodres no siento la piel, eso es normal ..
Responder
1. 10 / May
  AGB dijo…
  Estimada Lucía
  Te recomendamos lo consultes con tu cirujano, que fue quién te operó y puede atenderte en consulta.
  Un cordial saludo
  El Equipo de AGB
  Responder
11 / May
ana patricia Martínez Valdés dijo…
Hola buenas tardes tengo 15 años .y me acabo de
Poner implantes de ceno estoy muy preocupada por que el ceno derecho se me infecto pero me labaron y me dejaron avierta la herida para que me drenara despues me suturaron y me seguia saliendo el liquido que me sale es amarillo y no guele feo pero dice mi doctor que es normal y que tiene que dejar de salir por si mismo ahora tengo un ollito y por ay mesale pero eso es normal por favor necesito su respueta gracias
Responder
1. 14 / May
  AGB dijo…
  Hola Ana,
  Confie en su cirujano de confianza. Sin poder verla en consulta, es imposible hacer una valoración.
  Saludos cordiales
  El Equipo de AGB
  Responder
18 / May
Marisa Rodriguez dijo…
Hola me he operado hace 1 mes y medio y me puse 375cc pero me veo muy poco pecho comparado con una amiga qe se opero en el mismo cirujano con las mismas protesis hace 4 años y tiene 400cc las dos partiamos del mismo pecho. Mi pregunta es que si es muy grande la diferencia de 25 gramos entre ella y yo o con el paso del tiempo ami me aumentaran un poco? Espero su respuesta. GRACIAS.
Responder
1. 20 / May
  AGB dijo…
  Hola Marisa
  25 gramos es una diferencia inapreciable en el contexto de un aumento mamario. Tampoco las mamas son iguales, aunque lo parezcan: la distribución de tejido adiposo o glándula, la disposición de las costillas, el grosor del músculo no han de ser iguales… por no hablar de la respuesta de los tejidos a la expansión. La imagen corporal juega también un papel determinante en la visualización y expectativa del resultado. Sea paciente, y consulte con su cirujano de confianza.
  Saludos cordiales
  Dr. Jesús Benito
  Responder