Reconstrucción mamaria

Mastectomía y Reconstrucción Mamaria (Cirugía Oncoplástica de la Mama)

1. Introducción

El cáncer de mama es el tumor maligno no cutáneo más frecuente y afecta a una de cada diez mujeres. La principal opción terapéutica de esta patología continúa siendo el tratamiento quirúrgico, bien en forma de mastectomía radical o con las técnicas de cirugía conservadora de mama; cualquiera de estas dos alternativas suele resultar en una importante asimetría.

Actualmente sólo a un 15-30% de las mujeres tratadas con mastectomía se les realiza un procedimiento reconstructivo. La reconstrucción mamaria pretende restaurar la simetría de estas pacientes, creando una “nueva mama” con unas características similares en tamaño, forma, contorno y posición a la mama contralateral, corrigiendo el defecto anatómico, preservando la salud y seguridad de la paciente e incluso llegando a tener que realizar un aumento de mamas.

Hoy son muchos los autores y unidades de patología de la mama que piensan que “una mujer mastectomizada no está totalmente curada hasta que la mama extirpada no está reconstruida”; de hecho, actualmente se considera que la reconstrucción mamaria forma parte del tratamiento integral del cáncer de mama.

Recientes estudios indican que la reconstrucción mamaria es segura, no retrasa el tratamiento coadyuvante ni la detección de la recurrencia tumoral.

El proceso reconstructivo se puede iniciar en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía (Reconstrucción inmediata) o en cualquier momento después de la misma (Reconstrucción diferida). Asimismo, la reconstrucción se puede realizar usando una prótesis de gel de silicona (Reconstrucción con Implante), usualmente precedido por el uso de un expansor tisular; usando los propios tejidos de la paciente (Reconstrucción con tejidos autólogos) o una combinación de tejidos autólogos más implante.

2. Reconstrucción Inmediata-Reconstrucción Diferida

La reconstrucción puede ser inmediata, en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía, o diferida hasta finalizar la terapia coadyuvante. Tradicionalmente la reconstrucción mamaria se ha realizado de manera diferida. Sin embargo, la creciente evidencia de los beneficios y en particular de la seguridad del procedimiento desde el punto de vista oncológico hacen que actualmente la reconstrucción inmediata sea la primera opción en muchos centros.

Reconstrucción Inmediata

Las ventajas de la reconstrucción inmediata incluyen reducción en costos, resultados estéticos superiores y menos afectación psicológica que las pacientes a las que se realiza reconstrucción diferida. No todas las pacientes son buenas candidatas para la reconstrucción mamaria inmediata; es una excelente opción para mujeres con estadios tempranos de la enfermedad (Estadios 1 y 2), en pacientes con enfermedad más avanzada (estadios 3 y 4) es recomendable realizar una reconstrucción deferida, aunque no se considera el estadio avanzado de la enfermedad una contraindicación absoluta para realizar una reconstrucción inmediata.

Algunas mujeres están tan abrumadas por el diagnostico de cáncer de mama y toda la información que tienen que asimilar sobre alternativas terapéuticas del cáncer, posibles terapias coadyuvantes, factores pronósticos y ultimar detalles domésticos y laborales, que no se encuentran en condiciones de tomar una decisión sobre el proceso reconstructivo; en este tipo de casos, probablemente la mejor alternativa sea realizar una reconstrucción diferida, dedicándole toda la atención inicial al proceso de erradicación del tumor.

También hay que plantearse la reconstrucción diferida en aquellas pacientes que requieren radioterapia coadyuvante la cual puede afectar de manera adversa el resultado de la reconstrucción. Finalmente, no todas las pacientes son intervenidas por cirujanos familiarizados con el proceso reconstructivo en el momento de la mastectomía y en ellas estaría indicada la reconstrucción diferida.

Reconstrucción Diferida

La reconstrucción diferida, definida como el proceso reconstructivo que se inicia después de la mastectomía, puede iniciarse en cualquier momento una vez las heridas hallan cicatrizado y la terapia coadyuvante se halla administrado. La reconstrucción deferida también tiene sus propias ventajas, en primer lugar, todas las conjeturas sobre si será necesario o no realizar radioterapia postoperatoria son eliminadas, lo cual permite al cirujano y a la paciente hacer una valoración más precisa y tomar una decisión más acertada respecto al tipo de reconstrucción. En segundo lugar, hay estudios que demuestran que la reconstrucción diferida tienes menos complicaciones que la reconstrucción inmediata. Las desventajas de la reconstrucción diferida incluyen: prolongación del tiempo total del tratamiento, peores resultados cosméticos que los obtenidos con la reconstrucción inmediata y finalmente incremento de los costes del tratamiento.

3. Técnicas Reconstructivas

3.1. Reconstrucción con Expansor y Prótesis

Esta técnica suele implicar mínimo dos intervenciones, en la primera se procede a la colocación de un expansor tisular, ya sea de manera inmediata tras la mastectomía o diferida. Una vez las heridas han cicatrizado procedemos a rellenar el expansor gradualmente cada 1 ó 2 semanas. Entre 3 y 6 meses después de la colocación del expansor procedemos al segundo tiempo quirúrgico en el cual recambiamos el expansor por una prótesis anatómica de gel de silicona.

Indicaciones

Las pacientes más adecuadas para esta técnica reconstructiva son pacientes con mamas pequeñas y que no desean la reconstrucción con tejidos autólogos ya sea porque no quieres cicatrices adicionales de la zona donante o porque prefieren un tratamiento más simple y con un periodo de recuperación postoperatorio más rápido.

Contraindicaciones

Pacientes con colgajos cutáneos muy delgados tras la mastectomía, en los cuales se debe valorar la utilización de un colgajo de latissimus dorsi. Una contraindicación relativa, para algunos autores absoluta, es la radioterapia previa, ya que incrementa la incidencia de complicaciones.

Ventajas

La piel expandida es sensible y tiene las mismas características en cuanto a color y textura de la piel adyacente. Evita la morbilidad de una zona donante. El tiempo quirúrgico y de recuperación postoperoria es más corto. Es técnicamente fácil.

Desventajas

El tiempo total de la reconstrucción es más largo (colocación del expansor, expansión gradual del mismo y recambio por la prótesis definitiva), requiere una segunda operación para recambia el expansor por la prótesis, finalmente el resultado no suele ser tan natural, con falta de ptosis y con un envejecimiento distinto al de la mama contralateral.

Complicaciones

Las complicaciones agudas incluyen exposición del implante, infección, malposición y ruptura, se presentan en un 20% de los casos aproximadamente (en el caso de radioterapia previa el porcentaje de complicaciones puede incrementarse hasta un 60%) y suelen requerir la extracción del implante; además pueden presentarse seromas o hematomas. La principal complicación a largo plazo es la contractura capsular, que se presenta en el 3% de las pacientes y consiste en un exceso de tejido cicatricial alrededor del implante que causa deformidad visible.

3.2. Reconstrucción con tejidos autólogos

3.2.1. Colgajo de Latissimus Dorsi

Es un colgajo muy útil dada la proximidad con la zona a reconstruir, puede ser utilizado tanto en reconstrucciones parciales de defectos secundarios a tumorectomías o cuadrantectomías, o en la reconstrucción de una mastectomía radical ya sea para cubrir un expansor o directamente una prótesis.

Indicaciones

Esta técnica está indicada en el caso de fracaso previo de reconstrucción con implantes o con otro colgajo, reconstrucción parcial de un defecto de mastectomía o nodulectomía, pacientes obesas o extremadamente delgadas en la cuales está contraindicado el colgajo DIEP. Pacientes con colgajos cutáneos muy delgados tras la mastectomía para cubrir un implante.

Contraindicaciones

Intervenciones previas que puedan haber lesionado el pedículo vascular toracodorsal, como toracotomías, patologías asociadas importantes.

Ventajas

Permite la reconstrucción con un implante en un solo tiempo quirúrgico. No requiere habilidad microquirúrgica.

Desventajas

Deja una cicatriz importante en la zona espalda, especialmente si se incluye piel en el colgajo. Las complicaciones inherentes a la colocación de un implante.

Complicaciones

Las más importantes son las relacionadas al implante, como el riesgo de ruptura, desplazamiento, contractura e infección. En la zona donante se pueden presentar hematomas, seromas o cicatrices inestéticas. Existe también riesgo de necrosis parcial o total del colgajo.

3.3. Colgajo miocutáneo transverso de recto abdominal (TRAM)

3.3.1. Tram Pediculado

Indicaciones

Defectos de mastectomía que requieren mucho tejido para su reconstrucción, pacientes en quienes otras técnicas han fracasado, pacientes con antecedentes de radioterapia a nivel de la pared torácica con piel inadecuada para realizar expansión tisular. Es muy útil también en pacientes que tienen la mama contralateral ptosica (caída), lo cual sería muy difícil de simetrizar si se reconstruye con la técnica de expansión/prótesis. Para la reconstrucción con colgajo TRAM la paciente debe tener suficiente tejido a nivel del hemiabdomen inferior e idealmente tener un índice de masa corporal menor de 30 ya que en pacientes obesas se incrementa el riesgo de complicaciones.

Contraindicaciones

Cirugía abdominal previa que pueda haber comprometido el pedículo vascular como una colecistectomía abierta, un by-pass coronario usando la arteria mamaria interna o una abdominoplastía en la que se seccionan las perforantes cutáneas. La obesidad es también una contraindicación ya que el flujo sanguíneo a un panículo subcutáneo tan grande puede estar comprometido y hay mayor riesgo de necrosis parcial o total del colgajo. Otras contraindicaciones relativas incluyen enfermedades asociadas significativas como enfermedad vascular y EPOC o el tabaquismo.

Ventajas

El resultado final es una apariencia natural que tiene un proceso de envejecimiento similar al de la mama contralateral.

Desventajas

Tiempo quirúrgico largo, tiempo de hospitalización relativamente largo, entre 3 y 5 días, tiempo de recuperación largo, las mujeres retoman su vida normal entre 2 y 4 meses después de la intervención.

Complicaciones

En el postoperatorio inmediato las complicaciones incluyen: Infección (12%), formación de seroma o hematoma tanto a nivel de la torácico como abdominal (4%), necrosis parcial del colgajo (16%), necrosis total del colgajo (1%). A largo plazo, la complicación potencial es la laxitud abdominal o hernia (8%).

3.3.2. Tram Microvascularizado

Indicaciones/Contraindicaciones

Son prácticamente las mismas que para el TRAM pediculado; el colgajo libre tiene un aporte sanguíneo más robusto que el TRAM pediculado, ya que se basa en la arteria epigástrica inferior profunda y no es necesario disecar un túnel subcutáneo para tunelizar el colgajo.

Ventajas

El colgajo tiene un mejor aporte vascular, por lo que hay menor riesgo de necrosis total o parcial. Hay menor sacrificio de musculo que en el colgajo pediculado, con lo cual hay menor riesgo de debilidad de la pared abdominal y menos dolor postoperatorio. La recuperación postoperatoria es más rápida. Los resultados estéticos son mejores con el colgajo libre que con el pediculado.

Desventajas

Requiere entrenamiento microquirúrgico. Tiempo quirúrgico más largo. Requiere un control postoperatorio estricto para vigilar la viabilidad del colgajo.

Complicaciones

Básicamente son las mismas que con el colgajo pediculado. El riesgo de pérdida del colgajo por fracaso de la anastomosis es del 1%. Existe menor riesgo de debilidad de la pared abdominal y de hernia.

3.3.3. Colgajos de perforantes

3.3.3.a Colgajo DIEP

El colgajo DIEP es similar al colgajo libre de TRAM, pero el flujo sanguíneo está basado solamente en 1 ó 2 perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda, se preserva el musculo recto abdominal con lo cual hay menor riesgo de debilidad de la pared abdominal, el tiempo de hospitalización es más corto y la recuperación postoperatoria más rápida. Es importante la valoración preoperatoria de las arterias perforantes que perfunden el colgajo con lo cual se puede ahorrar tiempo quirúrgico al tener identificados los vasos más adecuados, actualmente realizamos esta valoración preoperatoria mediante angio-TAC que nos permite no solo saber la localización y calibre aproximado de las perforantes sino también conocer el trayecto intramuscular de la misma, con lo cual seleccionamos la perforante de mayor diámetro pero con un trayecto intramuscular más corto.

3.3.3.b Colgajo SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator Flap)

Esta indicado en pacientes que no tienen suficiente tejido abdominal pero siguen prefiriendo la reconstrucción con tejidos autólogos. La cicatriz queda emplazada en el borde superior del glúteo y puede ocultarse fácilmente con la ropa interior. Tiene el inconveniente de que la paciente tiene que estar en decúbito prono para la elevación del colgajo. La disección de la perforante es difícil.

Reducción mamaria y tumorectomía

En pacientes con mamas grandes y tumor localizado es posible adaptar de forma segura el patrón de reducción mamario para tratar carcinomas en todas las regiones de la mama. Podemos elegir entre los diferentes tipos de pedículos para que el tumor este localizado en el lugar habitual de exéresis del patrón de reducción, lo cual nos permite extirpar el tumor con unos márgenes amplios y obtener un resultado estético similar al de la reducción mamaria convencional. Las indicaciones son las mismas de la cirugía conservadora de mama (tumores hasta 4 cm.) y debe ser seguida siempre por radioterapia coadyuvante. Se realiza una reconstrucción inmediata incluso preservando el complejo areola pezón que puede ser pediculado o como injerto libre según los casos con un resultado estético adecuado. Al reducir la mama contralateral, además de lograr la simetría se disminuye el riesgo de cáncer en la mama contralateral. La recuperación es similar al de una reducción mamaria estándar, con lo cual se disminuye el tiempo total del tratamiento. La principal desventaja es que al tratar las dos mamas hay riesgo potencial de complicaciones en las dos mamas. (Alteraciones en la sensibilidad del complejo areola pezón, calidad variable de la cicatriz, problemas de la cicatrización, necrosis grasa, perdida del complejo areola pezón y sangrado) Debido a la complejidad de algunas intervenciones hay mayor riesgo de necrosis cutánea que en la mamoplastia de reducción convencional.

Reconstrucción mamaria con injertos de grasa autóloga

Los injertos de grasa han demostrado ser de gran utilidad en cirugía cosmética y recientemente se ha descrito su aplicación para el tratamiento de las secuelas de cirugía conservadora de mama y para mejorar los resultados de la cirugía reconstructiva. Es un proceso simple, seguro y reproducible que utilizamos actualmente de manera sistemática en nuestras pacientes para perfeccionar el resultado final, independientemente de la técnica de reconstrucción utilizada.

Se puede emplear para mejorar el resultado inestético de una cirugía conservadora, para regularizar superficies en pacientes reconstruidas mediante implantes, disminuyendo el rippling (arrugas) e incluso disminuyendo el grado de contractura capsular; se pueden utilizar también regularizar superficies en pacientes reconstruidas con tejidos autólogos. En la actualidad estamos realizando reconstrucciones más amplias en varios tiempos e incluso podemos conseguir realizar toda la reconstrucción mamaria con injertos de grasa.

La grasa se obtiene mediante liposucción manual con jeringas de 10cc y con una cánula especial para preservar la viabilidad de los adipocitos. Posteriormente se procede al centrifugado de la misma separando el componente hemático de la grasa viable, la cual es transferida a jeringas de 1cc e infiltrada con una cánula especial realizando microtuneles siguiendo la técnica de lipoestructura descrita por Coleman.

Tratamiento de la mama contralateral

Una vez el defecto de la mastectomía ha sido reconstruido, nuestro próximo reto es lograr la simetría con la mama contralateral. Las opciones que tenemos para lograr esta simetría son la reducción mamaria, mastopexia, aumento mamario o una combinación de las anteriores técnicas. Estas opciones deben ser discutidas con la paciente antes de iniciar el proceso reconstructivo y se pueden realizar en el mismo acto quirúrgico o de manera diferida. Somos partidarios de efectuar el tratamiento de la mama contralateral en la primera maniobra quirúrgica (colocación de expansor, TRAM/DIEP, etc) para que la paciente obtenga la simetría lo antes posible.

Reconstrucción de complejo areola pezón

El paso final en la reconstrucción mamaria es la reconstrucción del complejo areola pezón. Habitualmente lo realizamos 6 a 8 semanas después de la reconstrucción. Las opciones más utilizadas para reconstruir la areola es el tatuaje, Finalmente el pezón puede ser reconstruido usando colgajos locales, teniendo en cuenta que hay una importante pérdida en proyección en el postoperatorio, casi del 40%, por lo cual se debe hipercorregir inicialmente.

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1. 23 / Jul

   Antiaging Group BCN dijo…

   una explicación extensa sobre la cirugía oncoplástica de la mama http://cot.ag/c2vbMf Hay q dar la máxima información a la paciente ^EBe

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2. 12 / Nov

   Anna dijo…

   Me interesa esta operacíon. Yo tuve una mastectomia. Tengo 29 años. Cuanto tiempo llevara todo el proceso? Si me apunto, con que rapidez podriais empezar la operacíon y cuanto es su precio?

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   1. 14 / Nov

      AGB dijo…

      Hola Anna
      Hay que ver cual es la mejor opción. Dependiendo de la técnica puede demorarse más o menos. Lo ideal sería poder verla en la consulta para ver si es mejor una expansión o usar una reconstrucción con tejido autólogo. Intentamos resolverlo todo en una operación. Podemos financiarlo (hasta 5 años) y el coste está en función de la técnica. El proceso puede durar hasta un año, en función de la técnica (todo, incluido la reconstrucción de areola-pezón)
      Si vive lejos de Barcelona nos puede enviar unas fotos, en las que se vea abdomen y tórax. Si le interesa, puede ponerse en contacto con nosotros, rellenando este formulario de contacto, si lo prefiere puede hacer referencia a este comentario.
      Un cordial saludo,
      Dr. Benito.

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